แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Covid-19 ของบุคลากรคณะเกษตร

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. ชื่อ-สกุล *

2. สายการปฏิบัติงาน *

สายวิชาการ

สายสนับสนุนและช่วยวิชาการ

3. สถานภาพ *

ข้าราชการ/พนักงานมหาวิทยาลัย (เปลี่ยนสถานภาพ)

พนักงานมหาวิทยาลัย

ลูกจ้างประจำ

พนักงานเงินรายได้ / ลูกจ้างชั่วคราว

ลูกจ้างโครงการฯ

4. สังกัด *

5. ยี่ห้อวัคซีนที่ฉีด เข็มที่ 1

5.1 วันที่ฉีดวัคซีนเข็มที่ 1

YYYY

5.2 สถานที่ฉีดวัคซีนเข็มที่ 1

5.3 จังหวัด

6. ยี่ห้อวัคซีนที่ฉีด เข็มที่ 2

6.1 วันที่ฉีดวัคซีนเข็มที่ 2

YYYY

6.2 สถานที่ฉีดวัคซีนเข็มที่ 2

6.3 จังหวัด

7. ไม่ประสงค์ฉีด เหตุผลเพราะ

ปัญหาด้านสุขภาพของผู้รับวัคซีน

ไม่มั่นใจในประสิทธิภาพของวัคซีน

ผลข้างเคียงจากการรับวัคซีน

Other:

Clear selection

8. การลงทะเบียนฉีดวัคซีน

ลงทะเบียนแล้ว

ยังไม่ได้ลง

Clear selection

9. คาดว่าจะฉีดเมื่อใด

10. ยี่ห้อวัคซีนที่ที่ท่านคิดว่าจะฉีด

11. สถานที่ที่คาดว่าจะเข้ารับการฉีดวัคซีน

12. จังหวัด

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy