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110-1賃居關懷訪視成果填報(賃居幹部填寫)
惠請訪視者確實填寫資料,俾利統整.策進校外賃居同學居住品質與安全
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訪視時間 *
MM
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DD
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YYYY
受訪者就讀系（科）   請選擇一個符合的選項 *
學制   請選擇一個符合的選項 *
年級   請選擇一個符合的選項 *
班級   請選擇一個符合的選項 *
本學期有無校外實習課程?    請選擇一個符合的選項 *
 受訪者的姓名 *
受訪者的學號 *
性別   請選擇一個符合的選項 *
受訪者手機號碼   此欄位只能輸入數字 *
租屋所在縣市   非高雄市(於其他選項填寫租屋所在縣市)請選擇一個符合的選項 *
租屋所在鄉鎮區，範例：鳳山區、大寮區 *
租屋地址(不須再填縣市區，數字請用阿拉伯數字)，範例：進學路2段150號4樓 *
房東姓名(請查看房屋租賃合約書) *
房東電話(請查看房屋租賃合約書) *
是否為第一次校外租屋 *
受訪者是否擔任賃居小組長(每班1-2位)     請選擇一個符合的選項 *
導師姓名 *
 租屋資訊來源   請選擇一個符合的選項 *
 租屋型式   請選擇一個符合的選項 *
幾人居住房間    請選擇一個符合的選項 *
租金(每月多少錢，請輸入阿拉伯數字     *
承上題，水電、管理費是否包含   請選擇一個符合的選項 *
 付費方式    請選擇一個符合的選項 *
是否有押金    請選擇一個符合的選項 *
是否有租賃契約書   請選擇一個符合的選項 *
 承上題，租賃契約書約期   請選擇一個符合的選項 *
房東提供熱水器設備    請選擇一個符合的選項 *
 是否有偵溫偵煙警報器    請選擇一個符合的選項 *
 承上題，請問警報器是否有效   請選擇一個符合的選項 *
是否有滅火器   請選擇一個符合的選項 *
承上題，滅火器是否有效   請選擇一個符合的選項 *
是否有逃生通路(門、窗)   請選擇一個符合的選項 *
你是否知道明白逃生路線   請選擇一個符合的選項 *
是否有緊急照明燈    請選擇一個符合的選項 *
是否有緩降機    請選擇一個符合的選項 *
 住屋結構    請選擇一個符合的選項 *
 租屋房子是否為大樓    請選擇一個符合的選項 *
 租屋處晚間噪音品質    請選擇一個符合的選項 *
是否有管理員    請選擇一個符合的選項 *
 是否有門禁監視器    請選擇一個符合的選項 *
 是否有感應式或固定式照明    請選擇一個符合的選項 *
出入口有無共同門禁管制(鎖)    請選擇一個符合的選項 *
房間內有無內鎖    請選擇一個符合的選項 *
同棟樓人員狀況    請選擇一個符合的選項 *
上學交通狀況    請選擇一個符合的選項 *
 承上題，到校所需時間    請選擇一個符合的選項 *
 自評現在居住環境    請選擇一個符合的選項 *
希望房東改進事項（有,請於其他項填寫希望改進事項）    請選擇一個符合的選項 *
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