แบบฟอร์มคัดกรองนิสิต มมส Screening Form for Mahasarakham University (MSU) students

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คำชี้แจง ให้นิสิตมหาวิทยาลัยมหาสารคามทุกคนที่จะเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัย โปรดตอบคำถามที่ตรงกับความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการจัดการดูแลนิสิตในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื่อไวรัสโควิด-19 นี้

Explication: For all MSU students who need to enter the university areas, please fill in your
truthful information for us to functionally provide the student care in the situation of Covid-19 outbreak.

เพศ (Gender) *

ชาย (Male)

หญิง (Female)

รหัสนิสิต (Student ID No.) *

ชั้นปี (Year of study) *

ชื่อ (Name) *

สกุล (Lastname/ Surname) *

สาขา (Major) *

คณะ (Faculty/ College) *

ระบุวันที่นิสิตเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Specify the date that student enter Mahasarakham University areas) **เป็นการเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยในช่วงก่อนเปิดภาคเรียน 1 ปีการศึกษา 2563** *

YYYY

จังหวัดที่นิสิตพักอาศัยก่อนเข้าพื้นที่ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม (Province previously stayed before entering MSU areas) *

นิสิตมีโรคประจำตัวหรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) (Do you have any medical problems?) (If yes, more than 1 answer available) *

ความดันโลหิตสูง(Hypertension -High blood pressure)

เบาหวาน(Diabetes)

ไขมันในเลือดสูง(Hyperlipidemia -High blood cholesterol)

โรคหัวใจ(Heart disease)

โรคไต(Kidney disease)

โรคปอด(หอบหืด,ถุงลมโป่งพอง)(Pneumonia -Lung disease, Asthmatic, Emphysema)

ไม่มีโรคประจำตัว(None of any medication problems)

Other:

Required

นิสิตมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด -19 หรือไม่ (ถ้ามี ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Do you have any behaviors being at risk of Covid-19 infection? (If yes, more than 1 answer available) *

สูบบุหรี่ 1(Smoking)

ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์(Drinking alcohol)

ไม่ล้างมือบ่อยครั้งในแต่ละวัน(Rarely washing hands in each day)

ไม่สวมหน้ากากอนามัย(No wearing mask)

ไม่เว้นระยะห่างกับผู้อื่น(No social distancing)

ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยง (None of any risky behaviors)

Other:

Required

ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นิสิตมีอาการต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any symptoms below within the past 14 days? (Others, please identify) *

มีไข้อุณหภูมิ 37.5 องศาเซลเซียส ( Fever , the temperature 37.5 celsius)

ไอแห้ง (Dry cough)

อ่อนเพลีย (Fatigue)

มีเสมหะ (Sputum production)

หายใจถี่ (Shortness of breath)

เจ็บคอ (Sore throat)

ปวดหัว (Headache

ปวดกล้ามเนื้อหรือปวดข้อ (Myalgia or arthralgia)

หนาวสั่น (Chills)

คลื่นไส้หรืออาเจียน(Nausea or vomiting)

คัดจมูก (Nasal congestion)

ท้องเสีย (Diarrhea)

สูญเสียความสามารถในการดมกลิ่นและรับรส(Loss of smell and taste)

ไม่มีอาการ (Asymptomatic)

Required

ภายใน 14 วันนี้ นิสิตมีประวัติดังต่อไปนี้ หรือไม่(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) Did you have any risks below within the past 14 days? (Others, please identify) *

ท่านเดินทางมาจากต่างประเทศ(Traveled abroad)

ท่านเคยสัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยว ที่มาจากประเทศที่มีการระบาด(Closely contacted tourists from the outbreak countries

ท่านเคยสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยที่ยืนยันการติดเชื้อไวรัสโควิด-19(Closely contacted patients with Covid-19 infectious confirmation)

ท่านพักอาศัยอยู่ร่วมกับคนใกล้ชิด ที่เดินทางมาจากประเทศที่มีการระบาด(Closely stay with people traveling from the outbreak countries)

ไม่มี(None)

Required

มีคนใกล้ชิด ( คนในหมู่บ้านเดียวกัน หรือ กลุ่มเพื่อนร่วมงาน ) ที่ป่วยด้วยอาการไข้หวัด แต่ตรวจไม่พบเชื้อไข้หวัดใหญ่ (Do you have any close people (in your family, village, or friends) getting a cold, but none of influenza medical detection? *

มี(Yes)

ไม่มี / ไม่ทราบ(None/ Unknown)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of MAHASARAKHAM UNIVERSITY. Report Abuse

Forms