Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มการลงทะเบียนเพื่อเข้ารับการตรวจและรักษาในกรณีติดเชื้อโควิด-19
ช่วยเหลือประชาชนในการตรวจ กระบวนการแยกกักกันตัวและรับการรักษาโดยทีมแพทย์ รพ. มหาวิทยาลัยนเรศวร และเครือข่ายสาธารณสุข จังหวัดพิษณุโลก
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชน
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
ที่อยู่
*
Your answer
อาการ
*
ไม่มี
มีไข้
น้ำมูกไหล
ไอ
หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก
Other:
Required
ท่านมีผลการตรวจเชื้อโควิด-19หรือไม่
*
ไม่มีผลตรวจ
มีผลตรวจ
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
